מה הזכויות של מי שמוגדר במצב 'סיעודי מורכב'?

אם אתם מתמודדים עם בן משפחה מבוגר במצב סיעודי, הזקוק בנוסף לכך להשגחה רפואית קבועה, חשוב שתכירו את המושג 'סיעודי מורכב'.

מה ההבדל בין מצב של 'חולה סיעודי' ל'סיעודי מורכב'?

שתי ההגדרות נובעות ממצב תפקודי ורפואי, ולכל אחת מהן יש השלכות על הזכויות של החולה. כדי לעמוד על ההבדלים ביניהם, נתייחס קודם כל להגדרה של חולה סיעודי, כפי שמסבירים אנשי המקצוע של 'מגן מומחים', אשר מתמחים בנושא של ביטוח סיעודי.

אדם מוכר כחולה סיעודי על בסיס התדרדרות במצבו, משני סוגים אפשריים:

1. ירידה משמעותית בתפקוד: לצורך אבחון ההתדרדרות התפקודית עובר החולה את מה שנקרא 'מבחן יכולת' (ADL). מבחן זה, המתבצע ע"י איש צוות רפואי (רופא / אחות /פיזיותרפיסט) בודק באיזו מידה מסוגל החולה לבצע בעצמו, ללא עזרה, שש פעולות יומיומיות ובהן: לאכול ולשתות, להתלבש ולהתפשט, לרחוץ חלק עליון או תחתון, להתנייד, לשכב ולקום מהמיטה באופן עצמאי ולשלוט על הצרכים.

כאשר האדם נזקק לעזרה ביותר מ-50% מהזמן, בלפחות 3 מתוך 6 הקטגוריות, הוא מוגדר כחולה סיעודי.

1. התדרדרות קוגנטיבית: התדרדרות זו מאובחנת בידי פסיכוגריאטר או נוירולוג. אדם שאינו מודע למשמעות מעשיו או להשלכות שלהם עלול לסכן את עצמו או את הסובבים אותו.

לצורך הגדרת אדם כחולה סיעודי די באחד משני המצבים. 'מגן מומחים' מספקים תובנה חשובה בעניין: הצטברות קטגוריות – למשל במקרה של יותר מ-3 פעולות הדורשות עזרה, או התדרדרות תפקודית וקוגנטית כאחד, אינה משפיעה על גובה הקצבה, אך יש בה כדי להעלות את הסיכוי לעצם קבלת הזכאות של חולה סיעודי.

סיעודי מורכב: מצב בו נדרש לחולה סיעודי טיפול רפואי קבוע נוסף

במקרים רבים, ההתדרדרות בגילאים המבוגרים מלווה, בנוסף לירידה תפקודית ו/או מנטלית, גם בהתדרדרות רפואית המצריכה מעקב וטיפול ע"י אנשי רפואה מיומנים. מקרים אלו כוללים, בין השאר:

1. מצב רפואי כללי בלתי יציב
2. מחלות כיליה
3. מחלות ממאירות
4. פצעי לחץ
5. עירוי ממושך
6. מחלות נשימתיות

מצבים אלו מוגדרים כ'סיעודי מורכב'. הטיפול בחולים יכול להינתן בבית באמצעות קופות החולים, וכן במוסדות או מחלקות ייעודיות שיש להם מערך טיפולי מתאים.

מה המשמעות הביטוחית של מצב 'סיעודי מורכב'?

'מגן מומחים' מסבירים כי להגדרה של 'סיעודי מורכב' אין השפעה על גובה קצבת הסיעוד. הדבר היחיד הרלוונטי לקבלת קצבת סיעוד הוא קיומה של פוליסת ביטוח סיעודי בתוקף – בין אם נעשתה ישירות מול חברת הביטוח, כפי שהיה קיים עד לפני מספר שנים, ובין אם באמצעות קופת החולים של המבוטח. מכאן נגזרות שתי המלצות חשובות:

הראשונה – לא להמתין עד להתדרדרות המצב! מהשלב שבו אתם נוכחים לדעת כי בן המשפחה הולך ומאבד את יכולתו להתנהל באופן עצמאי, תתחילו לטפל בהשגת קצבת סיעוד עבורו. השנייה – לא לעשות את המהלך הזה לבד. למרבה הצער, חברות הביטוח, עם כל הניסיון שיש להן, מיומנות בדחיית תביעות, בין אם מסיבות בירוקרטיות גרידא כמו טופס שלא מולא כיאות, ובין אם בגלל טענה על חוסר עמידה בקריטריונים הרפואיים. ואכן, הסטטיסטיקה העגומה מראה כי כמחצית מתביעות הסיעוד המוגשות באופן עצמאי נדחות ע"י חברת הביטוח.

מה כן? לפנות לאנשי מקצוע דוגמת 'מגן מומחים', שהידע שלהם לא נופל מזה של חברות הביטוח ויכולים להתמודד עם כל הדרישות שלהן. הטיפול של 'מגן מומחים' מלווה אתכם החל מאיסוף המסמכים והגשת תיק התביעה, דרך הכנת המבוטח לבדיקה הרפואית ועד מעקב אחרי התיק עד לזכייה. כל זאת – על בסיס תשלום עמלה מסכום הזכייה בלבד!